В.В. Хвалов, Л.Н. Хвалова.

Эндоскопическое отделение, женская консультация МУЗ МСЧ "Северсталь"

Работа заняла второе место на городском конкурсе "Высокие технологии в медицине, внедренные за последние 2 года", проведённым Ассоциацией врачей города Череповца в 2006 году. 

Существует множество работ и исследований, посвящённых традиционной жёсткой гистероскопии. При этом амбулаторная гистероскопия , её преимущества и ограничения в диагностике и лечении внутриматочной патологии на догоспитальном этапе освещены недостаточно. 

Качество визуализации внутриматочной патологии с помощью амбулаторных фиброгистероскопов отличается от панорамных лишь меньшим полем зрения. Вместе с тем имеется несколько преимуществ офисной фиброгистероскопии перед традиционной. 

Они следующие:

1. Экономическая выгода (офисная гистероскопия в несколько раз дешевле стационарной).

2. Полное отсутствие дискомфорта для пациентки или минимальный его уровень.

3. Пациентка имеет возможность наблюдать процедуру на экране монитора, что повышает доказательность процедуры и способствует установлению конструктивного контакта между пациенткой и врачом.

4. Возможность выполнять различные внутриматочные манипуляции с минимальной инвазивностью во время проведения процедуры.

• Выполнение прицельной биопсии .

• Катетеризация маточных труб

• Удаление инородных тел из полости матки и цервикального канала.

• Электроэксцизия полипов тела матки и цервикального канала.

В эндоскопическом отделении МУЗ "МСЧ Северсталь" гибкая гистероскопия в амбулаторных условиях проводится с января 2000 года. За более чем 6 летний период выполнено 1700 амбулаторных фиброгистероскопий пациенткам в возрасте от 13 до 81 года. Пациентки и врачи постоянно убеждаются в преимуществах офисной диагностической гистероскопии. Врачи всё активнее внедряют лечебные гистероскопические процедуры в свою практическую деятельность.

Особенно востребована данная методика для одномоментного или многоэтапного удаления полипов эндометрия и цервикального канала. 

Приводимые в литературе данные о частоте обнаружения полипов эндометрия разноречивы и для гинекологических больных составляют от 0,5 до 5,3%. Полипы слизистой тела матки встречаются у женщин любого возраста, но наибольшая частота заболевания (около 85% случаев) приходится на репродуктивный возраст. Чаще всего они встречаются в возрасте от 35 до 50 лет (Руководство по гинекологической эндокринологии М 1997 стр. 407 Е.М. Вихляева, Б.И. Железнов). По данным Г.М.Савельевой с соавторами, ("Гистероскопия" Москва 1999 год стр. 76) полипы эндометрия - наиболее частая патология эндометрия (53,6%), выявляемая у женщин в период постменопаузы. Они снижают качество жизни женщин. Полипы могут вызывать нарушения менструального цикла, болезненные менструации, межменструальные кровянистые выделения из половых путей, препятствовать возникновению и развитию желанной беременности, вызывать патологические выделения из половых путей в постменопаузе. 

Гистологически различают железистые, железисто-фиброзные, фиброзные и аденоматозные полипы. Эндометриальные полипы могут озлокачествляться в 2 - 5% случаев, как и железистая гиперплазия эндометрия. В постменопаузе указанная частота достигает 10% (Я.В. Бохман. Руководство по онкогинекологии СПБ 2002 стр. 316).

Врачебная тактика в отношении полипов тела матки должна быть активной. Много десятилетий существует методика удаления полипов эндометрия путём выскабливания стенок полости матки кюреткой для механического удаления полипов. Эта процедура проводится в условиях стационара под общей анестезией. С появлением гистероскопов было выявлено, что только приблизительно в 40% случаев удаление полипов было радикальным. В 60% случаев полипы были удалены частично или "уклонились" от кюретки. Особенно это характерно при нахождении их в области устьев маточных труб. Этим можно объяснить высокий процент рецидивов полипов эндометрия, по данным литературы прошлых лет. Рецидивирующие полипы - это не полностью удалённые или пропущенные во время выскабливания полипы.

Я.В. Бохман. пишет: "Прежде всего следует стремиться к полному удалению полипов при выскабливании, желательно под контролем гистероскопии (Руководство по онкогинекологии СПБ 2002 стр. 325). На смену "слепого" выскабливания стенок полости матки с целью удаления полипов пришли новые методики.

1. Выскабливание стенок полости матки с предварительным и последующим гистероскопическим контролем.

2. Удаление полипов эндометрия через жёсткий гистероскоп с помощью эндоскопических щипцов и петель.

3. Удаление полипов тела матки путём электрорезекции через операционный гистерорезектоскоп.

Это позволяет радикально удалять полипы тела матки. Сводит к минимуму процент рецидивов образования полипов. Остаётся существенный недостаток данных новых методик - проведение процедуры под общей анестезией в условиях стационара.

Объединив усилия заинтересованных врачей гинекологов и эндоскопистов, мы задались целью доработать методику удаления полипов тела матки и цервикального канала, чтобы она соответствовала следующим условиям.

1. Не требовала применения общего обезболивания (наркоза)

2. Не вызывала дискомфорта или вызывала минимум дискомфорта у пациентки во время проведения.

3. Была бы амбулаторной, то есть занимала по продолжительности 1 - 2 часа от момента явка пациентки на процедуру до её ухода из отделения эндоскопии.

4. Была бы в 3 - 4 раза дешевле, чем стационарная гистероскопия.

Постепенно этого удалось достичь. 9 апреля 2001 года была выполнена первая в отделении электроэксцизия полипа канала шейки матки у пациентки 54 лет, а 21 декабря 2001 года была выполнена первая в отделении электроэксцизия двух железистых полипов эндометрия небольших размеров у пациентки 50 лет с кровомазанием в менопаузе.

 При этом использовался гибкий японский гистероскоп фирмы "Пентакс" диаметром 4,9 мм с биопсийным каналом 2,2 мм в диаметре и эндоскопические петли фирмы "Олимпас" диаметром 2 мм для данного канала. В качестве внутриматочной среды использовался 5% раствор глюкозы. За 30 минут до процедуры пациентке в/м вводилось 5 мл баралгина.

В 2001, 2002 и 2003 году мы проводили диагностическую и лечебную процедуру при полипах тела и цервикального канала матки раздельно. Первой процедурой была диагностическая процедура при подозрении на полип по клинической картине, данным УЗИ или по результатам гистологического исследования после перенесённого женщиной выскабливания стенок полости матки и цервикального канала (как правило, при нахождении в гинекологическом отделении стационара по поводу кровотечения). После обнаружения полипа мы заканчивали процедуру, беседовали с пациенткой, намечали дату лечебной процедуры. Лечебную процедуру проводили, как правило, через день или в раннюю стадию фазы пролиферации в последующий менструальный цикл. По мере приобретения опыта и с учётом пожелания женщин, мы всё чаще стали практиковать одномоментное выполнение диагностической и лечебной процедуры. Гистероскоп для лечебных вмешательств находится в стерильном состоянии в готовности к использованию. Петли для электроэксцизии простерилизованы и упакованы в прозрачные футляры для длительного хранения. Электрохирургический блок находится постоянно в кабинете для выполнения гистероскопий. Одномоментное выполнение диагностической и лечебной процедуры делает её дешевле примерно на 25%, чем сумма затрат на проведение диагностической и лечебной процедур по отдельности.

С 2001 по середины 2005 года электроэксцизии полипов тела матки и цервикального канала выполнялись петлями фирмы "Олимпас" Япония. В середине 2005 года нами было достигнуто соглашение с отечественным предприятием "Ворсма" по изготовлению петель для гистероскопической полипэктомии для инструментального канала 2,2 мм. Преимуществом изготовления петель у Российского производителя стало то, что петли стоили в 3 раза дешевле, хотя срок их службы был короче чем у японских примерно на 30%. Кроме того, соотечественники более гибко реагировали на пожелания потребителя. Длину петель по нашему заказу они сделали короче стандарта (1 метр). Петли выдерживают многократную паровую стерилизацию, а ручки к отечественным петлям более прочные, чем Японские.

Конечно, существуют проблемы амбулаторной полипэктомии через гибкий гистероскоп которые находятся в стадии решения. Вот лишь некоторые из них.

1. Полость матки имеет относительно небольшие размеры. Порой не хватает пространства для маневра гистероскопом и петлёй для электроэксцизии.

2. При больших размерах полипов и при наличии у полипа широкой ножки не всегда удаётся выполнить электроэксцизию полипа одномоментно. 

3. При выстилке полости матки пышным эндометрием, повышенной кровоточивости эндометрия, нередко визуализация объектов в полости матки затруднена, что требует быстрой реакции врача и его помощников и достаточно высокой тактильной чувствительности при удалении полипов эндометрия и цервикального канала.

4. При создании давления жидкости в полости матки, необходимой для удаления полипов, порой у пациентки возникает умеренно выраженное чувство дискомфорта внизу живота, подташнивание.

5. Требует дальнейшей доработки конструкция и материал петли для электроэксцизии полипов эндометрия.

Данная методика имеет много общего с удалением полипов в желудке и толстой кишке. Используются в том и в другом случае гибкие эндоскопы. Через инструментальный канал вводится гибкая петля для электроэксцизии полипов. От врача-эндоскописта и его ассистента требуются однотипные рабочие навыки по управлению эндоскопом и владению эндоскопическим инструментом. 

Электроэксцизия полипов тела матки через фиброгистероскоп - один из многих примеров интересных и эффективных медицинских методик, которые рождаются на стыке врачебных специальностей. В данном случае - на стыке эндоскопии и гинекологии.