Гистероскопия - единственный метод обследования полости матки, позволяющий с помощью оптической системы эндоскопа детально изучить состояние эндометрия, провести чёткую топическую диагностику и проконтролировать результаты коррегирующей терапии. В настоящее время она вошла в арсенал диагностических и лечебных методик в условиях гинекологических стационаров.

Изобретение фиброгистероскопа - гибкого гистероскопа с волоконной оптикой, положило начало развитию амбулаторной гистероскопии в мире начале 90-х годов 20-го века. Малый диаметр дистального конца фиброгистероскопа позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала. Глубина осмотра фиброгистероскопом от 1 до 50 мм, угол осмотра- 100 градусов за счёт перемещения гибкого дистального конца прибора. Потребность постановки диагноза на догоспитальном этапе диктует разработки новых подходов и технологий в проведении гистероскопии в современных «офисных» условиях. На это же нацеливают требования руководящих документов. Так в приказе МЗ РФ № 323 от 05.11.98. определены отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии. 26.03.98 вышла инструкция МЗ РФ № 06/13-10 о медицинских стандартах по планированию семьи. В этих документах придаётся большое значение гистероскопии на этапе установления диагноза во взрослой, детской и подростковой гинекологии, при осложнениях, возникших при применении методов контрацепции и прерывания беременности. Согласно приказу МЗ РФ № 222 от 31.05.96 «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения РФ», гистероскопия входит в перечень минимального объёма эндоскопических исследований, осуществляемых в отделениях эндоскопии Медико-санитарных частей и городских больниц.

Врачи МСЧ "Северсталь" двух специальностей – акушеры-гинекологи и эндоскописты, при поддержке руководства МСЧ, следуя веяниям времени, решили объединить усилия для внедрения амбулаторной гистероскопии в практическую деятельность учреждения.

На подготовительном этапе, который занял около двух лет, были проведены следующие мероприятия: 

• Изучение современной медицинской литературы по гистероскопии (в том числе методических рекомендаций МЗ РФ и монографий зарубежных специалистов).
  
• Знакомство с продукцией ведущих фирм-производителей фиброгистероскопов на выставках, циклах усовершенствования, по рекламно-просветительным материалам.
  
• Адаптация имеющегося в эндоскопическом отделении оборудования для проведения амбулаторной фиброгистероскопии.
  
• Усовершенствование врача-эндоскописта и врача акушера-гинеколога по гистероскопии на центральной базе в городе Москве.
  
• Проработка организационных вопросов взаимодействия врача акушера-гинеколога амбулаторного звена, врача ультразвуковой диагностики и эндоскописта.
  
• Приобретение фиброгистероскопа для нужд МСЧ "Северсталь".
  

С февраля 2000 года на базе эндоскопического отделения МСЧ "Северсталь", проводятся амбулаторные гистероскопии. Сначала выполнялись лишь диагностические гистероскопии. Через несколько месяцев, по мере накопления опыта, стали выполняться простейшие лечебные процедуры. В период освоения методики исследования проводились совместно акушером-гинекологом женской консультации и врачом-эндоскопистом. По мере накопления опыта и приобретения совершенной аппаратуры всё больше гистероскопических исследований врач-эндоскопист проводил самостоятельно. В настоящее время врачи эндоскопист и акушер-гинеколог проводят совместно лишь сложные лечебные гистероскопические вмешательства. Комплексное использование методов гистероскопии и эхографии позволяет повысить точность выявления внутриматочной патологии, так как УЗД (эхография) органов малого таза - неинвазивный, относительно простой и высоко информативный метод. 

Показания к гистероскопии:

• В период становления менструальной функции, детородном и перименопаузальном возрасте - нарушения менструального цикла (гиперполименорея, метроррагия, аменорея, альгодисменорея и др.).
  
• В постменопаузальном периоде - метроррагия.
  
• Патологические боли неясной этиологии (при исключении инфекционного фактора) в любом возрасте.
  
• Миома матки (с целью обследования эндометрия, определение типа и исключение центрипетального роста миоматозных узлов).
  
• Подозрение на: внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, наличие инородного тела, патологию эндометрия и цервикального канала, пузырно-маточный свищ.
  
• Уточнение: характера порока развития, места расположения внутриматочного контрацептива.
  
• Бесплодие.
  
• Привычное невынашивание.
  
• Контрольное и динамическое гистероскопическое исследование в процессе консервативного лечения патологических процессов эндометрия.
  
• После операций на матке.
  
• После пузырного заноса.
  

Гистероскопия относится к разряду инвазивных методик, поэтому её проведение должно сопровождаться (при наличии показаний) забором материала для цитоморфологического исследования. 

Противопоказания

• Недавно перенесённый или имеющийся к моменту гистероскопии воспалительный процесс половых органов, обострение соматического заболевания или острый процесс.
  
• Желанная беременность.
  
• Распространённый рак шейки матки.
  
• Недавняя перфорация матки.
  
• Обильное маточное кровотечение, угрожающее жизни пациентки.
  

В эндоскопическом отделении МСЧ Северсталь используются фиброгистероскопы диаметром 2,5 мм, 3,5 мм и 4,9 мм. Диаметр их инструментального канала 1,2 и 2,2 мм. С 2001 года врач наблюдает за процедурой, глядя на монитор. Имеется возможность документации изображения с помощью видеомагнитофона. Амбулаторные гистероскопии проводятся в эндоскопическом кабинете, оборудованном в соответствии с техническими и санитарно-противоэпидемическими требованиями. Стерилизация гистероскопа и инструментария проводится в стерилизационной эндоскопического отделения непосредственно перед проведением процедуры.

За 5 лет выполнена 1000 гистероскопий. Количество их выросло с 54 в 2000 году до 350 в 2003 году. Отмечается ежегодный рост лечебных гистероскопий, как в абсолютных цифрах (с 3х в 2002 году до 51 в 2003 году), так и в процентном отношении от всех выполненных гистероскопий (с 6% в 2000 году до 15% в 2004 году). 73% от всех лечебных гистероскопий составили удаления полипов тела матки и цервикального канала. Причём механическое удаление полипов биопсийными щипцами составило лишь 5%, а методом электроэксцизии и диатермокоагуляции – 68%. Наиболее часто выполняются электроэксцизии полипов цервикального канала. Они составили 34% от всех лечебных вмешательств. За отчётный период выполнено 37 электроэксцизий. На втором месте по частоте – электроэксцизии полипов тела матки. Их доля составляет 24% от лечебных гистероскопий (29 электроэксцизий в абсолютных числах). В 10% (12 случаев) удалялись током высокой частоты одновременно полипы тела матки и цервикального канала. Для удаления полипов использовался гибкий эндоскоп 4,9 мм в диаметре, с инструментальным каналом 2,2 мм. Применялись петли для электроэксцизии полипов и электрохирургический блок PSD-10 фирмы «Олимпас» Япония. В качестве внутриматочной среды используется 5% раствор глюкозы. Размеры полипов были от небольших (от 0,5 см в диаметре и высотой) до средних (2 – 3 см в длину и 1 – 1,5 см в диаметре). Полипы средних размеров не всегда удавалось извлечь из полости матки в момент удаления из-за повышения тонуса тела матки. В одном случае полип был удалён через несколько дней при гистероскопии с помощью зажима «тренога» и в трёх случаях полип вышел из полости матки самостоятельно.

По результатам гистологического исследования полипы тела матки и цервикального канала были железистыми, фиброзно-железистыми и фиброзными. 14 раз выполнялось извлечение внутриматочного контрацептива из полости матки и из просвета цервикального канала, что составило 11% от лечебных вмешательств. В четырёх случаях это было извлечение с помощью экстрактора под гистероскопическим контролем. В десяти случаях контрацептивы были извлечены гистероскопическими инструментами через рабочий канал гистероскопа. Виды извлечённых контрацептивов: петли Липпса, Мультилоуд КУ-375, Т-образные спирали и кольцеобразные спирали. Показаниями к удалению контрацептивов с помощью гистероскопа были: обрыв лигатур и «забытые спирали», найденные во время ультразвуковых исследований. Двенадцать процедур (10% от общего числа) были посвящены удалению синехий внутренних половых органов. В 5 случаях разъединялись синехии маточных труб через гистероскоп с помощью эндоскопического инструментария. В 4 случаях разрушались синехии тела матки концом гистероскопа и в 1 случае методом электроэксцизии. Два раза ликвидировались спайки цервикального канала при его неполной атрезии под контролем гистероскопа расширителями Гегара. В двух случаях выполнялось удаление инородного тела (палочки Ламинарии) из полости матки. Два раза производилась диатермокоагуляция и частичная электроэксцизия фибромиомы цервикального канала. Один раз удалена методом диатермокоагуляции наботова киста по ходу цервикального канала. Так же однократно выполнялась Электроэксцизия и диатермокоагуляция в области послеоперационного рубца в куполе влагалища.

Выводы:

1. Лечебная амбулаторная гистероскопия имеет следующие преимущества:
   
2. Меньшая затратность по сравнению с лечебной гистероскопией в условиях стационара.
   
3. Удобство для пациентки (временные затраты всего несколько часов, нет необходимости в госпитализации).
   
4. Не требуется анестезиологического пособия, так как процедуры переносятся хорошо или удовлетворительно.
   
5. Повышается «осязаемость» медицинской услуги, так как пациентка, при желании, имеет возможность наблюдать проводимую гистероскопию на экране монитора.
   

Время показывает всё большую востребованность амбулаторной гистероскопии (как лечебной, так и диагностической). Всё больше акушеров-гинекологов, работающих в стационарах и амбулаторном звене города, направляют пациенток на эти малоинвазивные процедуры, позволяющие оказывать помощь женщинам, не снижая их качество жизни.

Выводы:

1. Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия приоритет следует отдать гистероскопии, которая является единственным прямым методом диагностики состояния эндометрия. Точность метода при первичной диагностике составляет 90%.
   
2. Рациональное сочетание знаний и практических навыков врачей двух специальностей - акушера- гинеколога и эндоскописта позволили преодолеть незаслуженное невнимание к эндоскопическим методам диагностики внутриматочной патологии. Удалось внедрить амбулаторную гистероскопию в диагностический и лечебный процесс.
   
3. Потребность в гистероскопии высока в связи с широким распространением внутриматочной патологии. За пять лет проведения амбулаторной гистероскопии в МСЧ Северсталь, она показала себя как высокоинформативная, малоинвазивная современная диагностическая методика, позволяющая выявлять внутриматочную патологию на догоспитальном этапе. Особенно это важно в связи с развитием стационарозамещающих технологий и стремлением не снижать качество жизни у пациенток.
   
4. Проблемы сохранения и улучшения репродуктивного здоровья нации диктуют необходимость использования амбулаторной гистероскопии в повседневной врачебной практике более широко, в том числе и в сочетании с ультразвуковой эхографией.
   
5. Целесообразно дальнейшее развитие амбулаторной гистероскопии на базе эндоскопического отделения МСЧ "Северсталь" для улучшения здоровья и повышения качества жизни женщин путём использования современных медицинских технологий.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Klaus J. Neis. Hysteroscopy. New York. 1994.
2. Keith B. Isaacson Оffice Hysteroscopy. New York, 1996.
3. Patrick J. Taylor. Practical Hysteroscopy. Blackwell Scientific Publications.1993.
4. Rafael Valle. A Manual of Clinical Hysteroscopy. 1994.
5. А.И.Кузьмин. Гистероскопия: новые возможности на основе современной технологии. Проблемы репродукции. 1995, №1
6. А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов. Гистерорезектоскопия. М., 1997.
7. В.Г.Бреусенко и др. Диагностическая и оперативная гистероскопия в практике гинекологического стационара. Акушерство и гинекология №5 1996. с.39 – 41
8. Г.М.Савельева, В.Г.Бреусенко, Л.М.Капушева. Гистероскопия. М., 1999.
9. Диагностическая и лечебная гистероскопия в амбулаторных условиях. Методические рекомендации. Барнаул, 1997.
10. Диагностическая и хирургическая гистероскопия. Методические рекомендации МЗ РФ М., 1997.
11. И.А. Судома Гистероскопия. Атлас. Киев «ТМК», 2001.
12. Л.М.Капушева. Оперативная гистероскопия. Акушерство и гинекология, 2000, №3
13. Сравнение трансвагинальной эндосонографии и гистероскопии для диагностики заболеваний матки, вызывающих патологическое маточное кровотечение. Sonoace International. 2000, №6. с.72 – 78.