Цель исследования – оценить частоту хронического эндометрита при трубно-перитональном факторе бесплодия (ТПФБ) на этапе лапароскопической коррекции и проанализировать роль персистирующей C. trachomatis в развитии эндометрита.

Материал и методы исследования. Обследовано 144 женщин в возрасте от 21 до 39 лет, направленных на оперативную лапароскопию по поводу бесплодия. Всем больным выполнялась лапароскопия с хромогидротубацией, гистероскопия с биопсией эндометрия.

Критерии включения в исследование: 

-наличие бесплодия продолжительностью более одного года;

-отсутствие острого воспалительного процесса органов малого таза по данным клинико-лабораторного обследования;

-выполнение исследования в течение первой фазы менструального цикла;

-отсутствие антибактериальной терапии на протяжении последних трех месяцев.

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием выполнялась в первую фазу менструального цикла с целью исключения гипердиагностики эндометрита, ввиду физиологического доминирования нейтрофильных гранулоцитов в секреторную фазу. Гистологическое исследование биоптатов эндометрия выполнялось на парафиновых срезах, окрашенных гемотоксилин-эозином с дополнительной окраской по Ван-Гизону. Оценивалась степень лимфоидной инфильтрации стромы: единичные лимфоциты (степень 1), очаговая, рассеянная (степень 2), диффузная (степень3) инфильтрация с периваскулярной и/или перигландулярной локализацией; коллагенизация стромы (слабая, умеренная, выраженная); наличие плазмоцитов, а также сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов и интенсивность инфильтрации. Для диагностики хламидийной инфекции использовали прямые и непрямые методы: ПЦР биптатов (тест-системы «Литех») и ИФА перитонеальной жидкости для выявления IgA к C. trachomatis («Orgenics»).

Выделено две группы больных с бесплодием: основную группу составили пациентки с ТПФБ (n=81), группу сравнения (n=63) – пациентки с другими причинами бесплодия, не ассоциированными с трубным фактором (СПКЯ, эндометриоз). Деление на группы осуществляли согласно данным лапароскопии. Доля восходящей хламидийной инфекции в структуре обследованных больных с ТПФБ составила 48,1%.

Результаты исследования. Патология эндометрия по данным гистероскопии и патоморфологического исследования выявлена у 42 (51,9%) больных основной группы и 15 (23,8%) больных группы сравнения. Наиболее распространенной патологией эндометрия у больных с бесплодием независимо от его причины явился хронический эндометрит - 35 (24,3%). В группе больных с ТПФБ частота хронического эндометрита составила 25 (30,9%) против 10 (15,9%) группы сравнения. Гистологически отмечалась лимфоидная периваскулярная, перигландулярная, как правило, диффузная инфильтрация стромы (степень 2-3) иногда с формированием лимфоидных фолликулов. Характерным элементом воспалительного инфильтрата являлись плазматические клетки, единичными либо очагово расположенные. Наличие сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов было непостоянным. Отмечались признаки очаговых васкулитов. Коллагенизация стромы, преимущественно периваскулярная, варьировала от выраженной с фиброзированием обширных участков эндометрия до слабой с очаговым уплотнением соединительной ткани. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, диффузная и очаговая форма, диагностирована в 12 (14,8%) и 5 (7,9%) случаев обследованных групп соответственно. Обращало внимание, нередкое сочетание хронического эндометрита с очаговой железистой гиперплазией эндометрия - в 6 (17,1%) случаях. Полипы эндометрия функционального типа выявлены в 5 (6,2%) случаев в основной группе и в 1 (0,8%) во второй группе вне зависимости от эндометрита. При целенаправленном обследовании эндометрия на наличие наиболее значимой при поражении труб C. trachomatis , последняя идентифицирована в 3 (12%) наблюдений Гистологически верифицированного эндометрита среди больных с ТПФБ. При изучении состояния маточных труб у больных с хроническим эндометритом в сочетании с ТПФБ в 25% наблюдений отмечена единственная маточная труба в связи с внематочной беременностью в анамнезе. Одно-, двусторонняя окклюзия маточных труб в сочетании с хроническим эндометритом выявлена в 58,3%. Доминировала двусторонняя окклюзия или окклюзия единственной трубы (11-44%); проходимость труб была не нарушена у 11 (44%), половина из которых имели единственную маточную трубу, у остальных больных отмечен односторонний процесс. Принципиальных различий в частоте дистальной и проксимальной окклюзии не выявлено.

Другим направлением работы явилась оценка влияния персистенции в эндометрии C. trachomatis на развитие локального воспалительного процесса слизистой оболочки матки у женщин с бесплодием. Проводилось выделение ДНК C. Trachomatis из биоптата эндометрия методом ПЦР с помощью набора реагентов НПФ «Литех». Для реализации этой задачи обследовано 86 больных с бесплодием: с ТПФБ (52), без ТПФБ (34). В группе больных с ТПФБ в 64% отмечались позитивные лабораторные данные в пользу восходящей хламидийной инфекции. При этом проходимость маточных труб была не нарушена лишь в 27,3% наблюдений. ДНК C. trachomatis в биоптате эндометрия выявлена у 17 (19,8%) больных с бесплодием: у 11 (21,2%) при поражении маточных труб и 6 (17,6%) без сальпингита. Обращает внимание значительная частота персистенции хламидий в эндометрии больных с эндометриоз-ассоциированным и эндокринным бесплодием при отсутствии патологических изменений эндометрия. При этом в каждом втором случае имели место анамнестические указания на перенесенную хламидийную инфекцию (с выявлением IgG к C. trachomatis в перитонеальной жидкости). Признаки хронического эндометрита при этом обнаружены только в группе больных с ТПФБ и его частота составила 4 (36,4%) у ДНК-позитивных женщин. В 9,1% хронический эндометрит сопровождался очаговой железистой гиперплазией эндометрия. В 63,6% случаев отмечено нормальное состояние эндометрия на фоне верифицированной эндометриальной персистенции хламидий против 100% случаев без поражения труб.

Таким образом, у больных с трубно-перитонеальным бесплодием выявлена высокая частота патологии эндометрия (51,9%). Наиболее распространенным вариантом поражения эндометрия является хронический эндометрит (30,9%). В 12% случаев хронического эндометрита на фоне сальпингита идентифицирована хламидийная инфекция в эндометрии. В то же время персистенция хламидий в эндометрии может не сопровождаться развитием воспалительного процесса, как при ТПФБ, так и при других причинах бесплодия, однако верифицированный эндометрит в этом случае присутствует только у больных с ТПФБ. 

Итак, если при наличии хронического эндометрита частота выделения C. trachomatis в эндометрии составляет лишь 12%, то с другой стороны, персистенция хламидий в эндометрии сопровождается развитием воспалительного процесса в 36,4% случаев при ТПФБ. Таким образом, нельзя исключить участие C. trachomatis в развитии хронического эндометрита, однако высокий его риск развития наблюдается при сочетании с сальпингитом (ТПФБ).