Саркисов С.Э., Хужокова И.Н., Лагутин А.С. (Москва)

Материалы VI РОССИЙСКОГО ФОРУМА «МАТЬ и ДИТЯ» Москва 12-15 октября 2004 года. Страница 471.

Синдром Ашермана, характеризующийся образованием внутриматочных синехий, является причиной стойких нарушений менструальной и генеративной функции у женщин репродуктивного периода, требующей хирургической коррекции. Эндоскопическое лечение синдрома Ашермана относится к наиболее сложным эндохирургическим вмешательствам.

Клинически внутриматочные синехии проявляются нарушениями менструальной функции – гипоменореей и аменореей, что зависит от степени выраженности облитерации полости матки. По нашим наблюдениям у 75 % женщин с умеренной и тяжёлой степенью внутриматочных синехий заболевание проявляется развитием гипоменструального синдрома, вплоть до аменореи. При этом развитие гипоменореи отмечается у 35% больных, развитие аменореи у 40% больных. У больных с единичными синехиями в полости матки может быть сохранена нормальная менструальная функция. Нарушения репродуктивной функции у больных с внутриматочными синехиями проявляются бесплодием, эктопической беременностью, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, внутриутробной гибелью плода, аномалиями расположения и прикрепления плаценты. 

В анамнезе у больных, как правило, отмечаются неоднократные выскабливания полости матки, предпринятые с целью прерывания беременности или диагностики внутриматочной патологии и осложнения после них с последующим развитием гипоменструального синдрома. При этом исследование эндокринного профиля указывает на нормальную продукцию гормонов, а исследование по тестам функциональной диагностики - на наличие овуляции и полноценной II фазы менструального цикла. 

На I этапе всем больным с вторичным бесплодием, гипоменструальным синдромом, наличием внутриматочных вмешательств в анамнезе, заинтересованных в сохранении генеративной функции, проводилось трансвагинальное УЗИ, дополненное жидкостным контрастированием полости матки, гистеросальпингография, что не всегда позволяло у больных с внутриматочными синехиями I и II степени выявить синехии в полости матки, а у больных с III - IV степенью внутриматочных синехий было необходимым для лучшей ориентации в полости матки при дальнейших эндохирургических вмешательствах. 

На II этапе проводилась диагностическая гистероскопия. Внутриматочные синехии I и II степени по классификации K.Wamsteker (1983) разделяли непосредственно во время первичной гистероскопической диагностики. Во всех случаях синехии располагались центрально в виде тяжей различной толщины (до 5 мм) и протяжённости (до 2 см), их можно было охарактеризовать как бессосудистые образования. Разделение синехий проводилось без лапароскопического контроля путём рассечения их ножницами или игольчатым монополярным электродом, вводимыми через рабочий канал гистероскопа. Внутриматочные синехии III, IIIa, IIIb, IV степени характеризовались множественными плотными сращениями, облитерацией устья маточной трубы с одной или с обеих сторон. 

В наших наблюдениях у всех больных клиническая картина характеризовалась гипоменструальным синдромом и вторичным бесплодием. Гистерорезектоскопическое разделение сращений производили в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии с использованием 5% раствора глюкозы. Для рассечения синехий использовался игольчатый электрод с подачей тока в режиме «резки» мощностью 50-70 Вт. Ткани рассекали неглубокими (2-3мм) пассажами электрода в направлении от себя. Оперативное вмешательство осуществлялось в I фазу цикла под эндотрахеальным наркозом с обязательным лапароскопическим контролем. В конце операции после восстановления анатомических соотношений в полости матки выполняли хромосальпингоскопию. Во всех случаях после операции разделения синехий мы сразу вводили ВМК (петлю Липса) с интраоперационным УЗ-контролем. Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводилась в обязательном порядке антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия. 

На III этапе ведение больных в послеоперационном периоде характеризовалось следующими особенностями: ВМК сохраняли в течение 2-х месяцев; в течение 2-х месяцев проводилась циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами (микрофоллин и дюфастон) с целью активации пролиферативных процессов в эндометрии; через 2 месяца проводилась контрольная гистероскопия, при которой удалялся ВМК, после чего ещё 1 месяц продолжалась циклическая гормонотерапия. Эффективность вмешательства оценивали по нормализации менструальной функции и наступлению беременности. У 20% пациенток после разделения синехий I и II степени в течение года наступила беременность. У пациенток с синехиями III–IV степени отмечена нормализация менструальной функции в течение первого полугодия во всех случаях, у 15% в течение первого полугодия наступила беременность, в дальнейшем, в течение года нормальная менструальная функция сохранилась у 55% пациенток, у 45% через год отмечен регресс менструальной функции с реокклюзией полости матки. 

Таким образом, электрохирургический синехиолизис является эффективным методом лечения синдрома Ашермана. Прогноз по стойкой нормализации менструальной и генеративной функции определяется изначальной сохранностью и способностью эндометрия к регенерации.