А.М. Феськов 

Харьковский государственный медицинский университет 

Резюме. В работе проведено исследование гистологической структуры эндометрия у 50 женщин с различными формами ановуляторного бесплодия. Биопсия эндометрия производилась на 15-24 день менструального цикла методом цуга через все слои эндометрия специально разработанным автором экскохлеатором. Исследование гормонального профиля организма (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол) проводили с учётом фазы менструального цикла с использова­нием иммуноферментного анализатора фирмы “Multiscan”. По данным гистологической структуры 46 (92%) пациенток имели отставание в развитии эндометрия на 2-8 дней и были соотвественно разделены на 3 клинические группы: гипопластический тип эндометрия - 13 (26%); смешанный тип эндометрия - 10(20%); гиперпластический эндометрий - 23(50%). Для каждой группы была подобрана соответствующая схема индукции овуляции (клостилбегит в сочетании с эстрогенными препаратами, клостилбегит и хумегон), а для пациенток с гиперпластическими процессами в предварительном цикле проводился ”терапевтический кюретаж” с использованием примолют-нора с последующим использова­нием для индукции овуляции клостилбегита. 

После проведенного повторного контрольного цуга в периовуляторном периоде на фоне индивидуально подобранной схемы индукции овуляции были получены следующие данные: овуляции удалось добиться у 11(22%) пациенток, а преобразования в эндометрии соответствовали дню биопсии у 8(16%) пациенток 1 группы; во 2 группе - 8(16%) и 7(14%); в 3 группе - 19(38%) и 15(30%) соответственно. 

Таким образом, индивидуальный подбор индукторов овуляции в зависимости от особенностей гистологической структуры эндометрия позволит нормализовать функциональную морфологию предимплантационного эндометрия, что в конечном итоге будет способствовать повышению эф­фективности лечения эндокринной и неясной формы бесплодия, а так же росту процента успешных пе­реносов эмбрионов в полость матки в программе IVF. 

Ключевые слова: гистология эндометрия, ановуляторное бесплодие, индукция овуляции, цуг эндометрия. 

ВВЕДЕНИЕ 

Одной из актуальных проблем современной гинекологии является восстановление репродуктивной функции женщин с различными формами бесплодия. Эндокринное бесплодие у женщин имеет значительный удельный вес среди других форм нарушения генеративной функции, его частота среди других форм, по данным ВОЗ, составляет 35-40%. Развитие научных исследований и внедрение в практику эффективных препаратов позволило достичь значительных успехов в диагностике и лече­нии этой формы бесплодия у женщин (Алиева Э.А., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И., 1987; Грищенко В. И., 1988). 

Однако, несмотря на то, что овуляции удаётся добиться у большинства пациенток с ановуляторным бесплодием, беременность у них наступает далеко не всегда. Функциональная морфология эндометрия, воздействие индукторов овуляции на секреторные преобразования при лечении ановуля­торного бесплодия учитываются не всегда. Так, успешное оплодотворение in vitro и перенос эмбриона в полость матки не заканчивается наступлением желанной беременности (Bonhoff A., Naether O. Et al, 1994). Одним из многих факторов может быть отсутствие соответствующих секреторных преоб­разований в предимплантационном эндометрии (Nakajiama S.T., Molloy M.H. et al, 1993). Многими авторами признаётся отрицательное влияние клостилбегита на секреторные преобразования в эндометрии - поэтому его назначение при исходной гипоплазии или атрофии эндометрия вряд ли при­ведёт к достижению положительного результата. Использование менопаузальных гонадотропинов для индукции овуляции способствует увеличению продукции эстрогенов, что в свою очередь может приводить к развитию гиперпластических процессов в эндометрии, а если исходная структура функ­ционального эндометрия находилась в состоянии гиперплазии - это будет способствовать только усугублению этой гиперплазии с дальнейшим возможным развитием полипоза , железисто-кистозной гиперплазии, атипических и аденоматозных изменений слизистой тела матки. Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань обладает способностью динамично реагировать на любые изменения гормонального фона организма - от гиперплазии до атрофии. Нередко эти состояния последовательно сменяют друг друга и являются звеньями одной цепи нарушений репродуктивной системы. Выяснению механизмов возникновения и развития патологических процессов в эндометрии посвящено значительное число исследований. Появление на фармакологическом рынке большого количества новых индукторов овуляции, способных существенно влиять в цикле стимуляции овуляции на гормональный фон организма, заставляет несколько по-новому рассматривать функциональную морфологию эндометрия в фокусе лечения ановуляторного бесплодия. Поэтому изучение морфологического состояния эндометрия при различных формах ановуляторного бесплодия является весьма актуальным. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Целью настоящей работы явилось изучение гистологического состояния эндометрия в зависимости от гормонального профиля организма и подбор оптимальной методики индукции овуляции на основании полученных данных. 

Под нашим наблюдением находились 50 пациенток с различными формами ановуляторного бесплодия. Длительность бесплодия у них колебалась от 2 до 8 лет, составляя в среднем 4,5 года. По данным гистеросальпингографии проходимость труб была сохранена или восстановлена путём оперативной ла­пароскопии. Данные спермограммы супругов находились в пределах нормы. Гормональный профиль организма (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон) был изучен с помощью иммуноферментного анализатора фирмы “Multiscan”. Состояние репродуктивной системы оценивали также по результатам анализа анамнестических данных, общеклинического обследования, тестов функциональной диагностики, гистероскопии, динамики ультразвукового исследования фолликулов и эндометрия. 

Гистологическое исследование эндометрия проводили на 15-21 день менструального цикла методом цуга (Кондриков Н.И., 1989) через все слои эндометрия специально разработанным нами экскохлеатором диметром 3 мм. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 

В наших наблюдениях несоответствие (отставание на 2-8 дней) гистологической картины эндометрия дню менструального цикла наблюдалось у 46 (92%) пациенток, которые были разделены на 3 клинические группы: 

1.Гипопластический тип эндометрия (эндометрий соответствовал ранней или средней стадии пролиферации) - 13 (26%) 

2. Смешанный тип эндометрия (одновременно определялись пролиферативные и секреторные преобразования в железах эндометрия) - 10(20%); 

3. Гиперпластические процессы в эндометрии - 23(50%). 

Учитывая полученные данные стимуляцию овуляции у пациенток 1 группы проводили использованием хумегона по общепринятой методике и дополнительного насыщения организма эстрогенами в фолликулиновую фазу; у пациенток 2 группы назначали комбинированную схему с использованием хумегона, метродина и клостилбегита; у пациенток 3 группы проводили в подготовительном цикле “терапевтический кюретаж” с использованием примолют-нора, а в следующем цикле проводили индукцию овуляции с использованием клостилбегита и его аналогов. 

Используя назначение эстрогенных препаратов и менопаузальных гонадотропинов у пациенток 1 группы (гипопластический эндометрий) мы ставили перед собой задачу насыщения организма эстрогенами с целью стимуляции соответсвующих пролиферативных изменений в эндометрии. У пациенток 2 группы проводилась обычная схема индукции овуляции с использованием менопаузальных гонадотропинов и клостилбегита и его аналогов; в этой группе необходимо было создание несколько более высокой насыщенности организма эстрогенами, чтобы “подтянуть” отстающие железы эндометрия к соответствующей фазе цикла. У пациенток 3-й группы пришлось проводить двухэтапную подготовку индукции овуляции у женщин. Учитывая данные о гиперплазии эндометрия, этим пациенткам на первом этапе проводили предварительное назначение препарата примолют-нор (фирма “Shering”) в дозе 10 мг с 19 по 26 день цикла, т.е. проводили “терапевтический кюретаж”. В данном случае примолют-нор, являясь мощным ингибитором лютеинизирующего гормона, способствует нормализации гормонального фона организма. Иногда назначение примолют-нора про­должалось в течение 2-3-х циклов. Критериями окончания приёма примолют-нора являлись появление соответствующего ультразвукового феномена эндометрия в различных фазах, его гистологическая структура и нормализация гормонального фона организма. Если устранение гиперплазии эндометрия не представляется возможным устранить терапевтическим путём, в таких случаях приходится прибегать к выскабливанию полости матки. 

После проведенного повторного контрольного цуга на фоне стимуляции овуляции в периовуляторном периоде были получены следующие данные: овуляции удалось добиться у 11(22%) пациенток, а преобразования в эндометрии соответствовали дню биопсии у 8(16%) пациенток 1 группы; во 2 группе - 8(16%) и 7(14%); в 3 группе - 19(38%) и 15(30%) соответственно. 

Оценка состояния предимплантационного эндометрия представляет определённые трудности в его трактовке и оценке. Несмотря на то, что процессы функционирования яичников и эндометрия довольно жёстко синхронизированы, они имеют определённую степень автономности. При относи­тельно сходных данных гормонального профиля организма мы имеем различную гистологическую структуру эндометрия, которая зависит от ряда факторов: состояние эстрогеновых и прогестероновых рецепторных систем, иммунологического статуса организма, различных факторов роста и т.д. 

ВЫВОДЫ 

Таким образом, индивидуальный подбор индукторов овуляции в зависимости от особенностей гистологической структуры эндометрия позволит положительно воздействовать на нормализацию функциональной морфологии предимплантационного эндометрия, что в конечном итоге будет способ­ствовать повышению эффективности лечения эндокринной и неясной форм бесплодия, а так же росту процента успешных переносов эмбрионов в полость матки в программе IVF. 

ЛИТЕРАТУРА 

Алиева Э.А., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И. (1987) Результаты терапии эндокринного бесплодия. Акушерство и гинекология, 9: 11-13. 

Грищенко В. И. (1988) Киев, 179 с. 

Кондриков Н.И. (1989) Биопсия в гинекологической практике .Акушерство и гинекология, 4: 68-74. 

Nakajiama S.T., Molloy M.H., Oi R.H., Ohlson K.A., Azevedo R.A., Boyers S.P. (1994) Clinical evaluation of luteal function. Obstetrics & Gynecology, 84(2): 219-221. 

Bonhoff A., Naether O., Johannisson E., Bohnet H.J.(1993) Morphometric characteristics of endomtrial biopsies after different types of ovarian stimulation for infertility treatment. Fertility & Sterility, 59(3): 560-566.

 Спасибо сайту http://www.sana-med.com.ua/clause.php?cid=36