Мачанските О.В., Шагинян Г.Г. (Москва)

Материалы VI РОССИЙСКОГО ФОРУМА «МАТЬ и ДИТЯ» Москва 12-15 октября 2004 года. Страница 417.

Целью настоящей работы явилось оценка результатов эндоскопического обследования и лечения женщин, состоящих в бесплодном браке. 

В клинике эндоскопической хирургии МОНИИАГ с 1995 года по 2004 год было прооперировано с сочетанным использованием лапароскопии и гистероскопии по поводу бесплодия различного генеза 1463 пациенток в возрасте от 22 до 40 лет. Показанием к оперативному лечению явилось бесплодие: первичное у 58% больных, вторичное – у 42% больных, средняя продолжительность бесплодия составила 4,3±1,4 года. Установлено, что трубно-перитонеальный фактор бесплодия имел место у 55% больных. 

При обнаружении спаечного процесса, без окклюзии маточных труб, больным проводился сальпингоовариолизис и фимбриолизис, при трубной окклюзии - фимбриопластика или сальпингостомия. 

Выяснено, что частота восстановления проходимости маточных труб высока (67-77%), но в несколько раз превышают фактическую частоту наступления маточной беременности. У пациенток с 1-2 степенью распространения спаечного процесса беременность наступила в 40,9% , а у пациенток с 3-4 в 29,8% случаев. Утрата функциональной активности маточными трубами является основным фактором низкой частоты наступления беременности после реконструктивных операций. Закономерным последствием утраты маточными трубами функциональной полноценности является, часто встречающаяся в группе оперированных пациенток, трубная беременность (8,4%). При анализе динамики наступления беременности выяснено, что 88,2% беременностей наступила в первый год после операции. 

При отсутствии беременности в течение 1-1,5 лет нами рекомендовалось ЭКО и ПЭ с проведением обязательной хирургической подготовкой. Одновременно с лапароскопией всем больным интраоперационно проводилась гистероскопия . У 39,6% пациенток диагностирована различная патология матки и эндометрия. Причем у 35,7% больных внутриматочная патология была интраоперационной находкой и во время предоперационного обследования не диагностировалась другими методами обследования (ГСГ, УЗИ). 

В процессе исследования сформировалась группа пациенток, произведение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах было сочтено нами нецелесообразным. На выбор тактики существенно влияли интраоперационно полученные сведения о тяжести поражения маточных труб. У этих пациенток лечение ТПБ предполагалось методом ЭКО. и проводили хирургическую подготовку к данной процедуре. Оптимальной операцией мы считаем проведение двухсторонней или односторонней (при отсутствии второй маточной трубы) сальпингоэктомии по разработанной «щадящей» методике. 

Следующую группу больных составили пациентки с бесплодием и миомой матки (17%). Миоматозные узлы располагались субсерозно, межмышечно и субмукозно, размер их колебался от 3 до 8 см. Чаще выявлено первичное бесплодие в 64,7%. Всем пациенткам в качестве предоперационной подготовки назначались препараты агонист-релизинг гормонов (золадекс, люкрин-депо, бусерелин) сроком на 3 месяца. Назначение этих препаратов приводит к умеренной регрессии опухоли, уменьшению кровопотери и сокращению времени проведения операции. Всем пациенткам выполнили органосохраняющую операцию эндоскопическим способом. 12,5% пациенткам производили гистерорезектосопию, а 87,5% консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. 

Анализ результатов оперативного лечения у группы больных с миомой матки в отсутствие других факторов бесплодия показал, что восстановление фертильности диагностировано у 53 % пациенток, что позволяет рассматривать данную патологию как единственный фактор бесплодия. 

Наружный генитальный эндометриоз как причина бесплодия был выявлен при лапароскопии у 32% пациенток. Наружный генитальный эндометриоз 1-11 степени распространения выявлен 61,3%, а 111-1V степени распространения 38,7%. У пациенток с 1-11 степени генитального эндометриоза проводилась термодеструкция очагов эндометриоза, пациентками с а 111-1V степени распространения этапом было проведено оперативно лечение в необходимом объеме: термодеструкция очагов эндометриоза, удаление эндометриоидных кист яичников, разделение обусловленных эндометриозом сращений, резекция эндометриоидного инфильтрата. Больные разделены на две группы: подвергшиеся только хирургическому лечению и группа больных, перенесших хирургическое лечение с последующей гормональной терапией в течение 6 месяцев. Пациентками данной группы назначались препараты агонист-релизинг гормонов (люкрин-депо, бусерелин) сроком на 6 месяцев. После проведенного лечения всех пациенток наблюдали в течение 1 года. В целом частота наступления беременности у больных с бесплодием, ассоциированным с генитальным эндометриозом, составила 45,2%. Отмечено, что частота наступления беременности при применении комбинированного лечения на 18% выше, чем у больных подвергшихся только хирургической деструкции очагов. Наиболее часто беременности возникали в первые 6 месяцев после окончания лечения и в дальнейшем частота наступления беременности снижалась.