Салов И.А., Перепелица С.Е., Костина Н.В. (Саратов)

Материалы VI РОССИЙСКОГО ФОРУМА «МАТЬ и ДИТЯ» Москва 12-15 октября 2004 года. Страницы 468 – 469.

Внутриматочная патология занимает ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости в постменопаузе и служит фоном для возникновения рака эндометрия. Использовав эхографический скрининг среди 182 женщин постменопаузального возраста, мы выявили достаточно высокую частоту (20%) различной патологии матки протекающей бессимптомно. При ультразвуковом исследовании влагалищным датчиком обнаружены: полипы эндометрия (24 человека), гиперплазия эндометрия (7), подслизистая миома (2), внутриматочные синехии (2), заболевание эндометрия (1) – впоследствии идентифицированное как аденокарцинома. Всем 36 женщинам была произведена диагностическая и операционная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия и эндоцервикса.  

Как выяснилось, даже при тотальном выскабливании часто не происходит полного удаления патологического образования в матке. В результате идет гипердиагностика рецидивов гиперплазии и полипов эндометрия, что приводит к необоснованным оперативным вмешательствам. 

Несмотря на информативность комплекса диагностических методов, основой уточнения характера внутриматочной патологии явилось гистологическое исследование. По данным гистологического исследования и эхографического скрининга выявлены полипы эндометрия: железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, с некрозом и воспалением – в 57%, «типичные» формы гиперплазии эндометрия – 9%, атипичная гиперплазия – 3%, атрофический эндометрий – 16%, подслизистая миома матки – 6%, аденокарцинома эндометрия – 6%, аденомиоз – 3%. 

Гистерорезектоскопию мы проводили при известном гистологическом диагнозе. Оперативное вмешательство, выполненное трансцервикальным доступом, позволило избежать полостные операции и было произведено при полипах эндометрия, гиперпластическом процессе, подслизистой миоме, внутриматочных синехиях. Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Мы наблюдали полипы как единичные, так и множественные. Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличались от полипов, покрытых функциональным слоем, часто имели выраженный сосудистый рисунок. Фиброзные полипы определялись в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверхностью и более широким основанием. Сосудистый рисунок на поверхности не идентифицировался. Размеры небольшие. Как правило, фиброзные полипы единичные. Аденоматозные полипы определялись в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью, иногда с багрово-синюшным оттенком (в результате локального нарушения кровообращения) и выраженным сосудистым рисунком. Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой при железистых и железисто-фиброзных полипах, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. При обнаружении полипов эндометрия мы производили резекцию слизистой с помощью электрода «петли». Резекция слизистой давала возможность глубокого иссечения эндометрия, включая предлежащий миометрий, и получения материала для гистологического исследования, хотя и была сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки (особенно в маточных углах). После полипэктомии мы производили дополнительный гемостаз электродом – типа «бочонок» или «шар». 

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия – вариабельна и зависела от ее формы и распространенности. При простой гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение, цвет от бледно-розового до ярко-красного. При кистозной форме железистой гиперплазии определяются множественные кистозные полости, расположенные в проекции поверхностных сосудов, имеющих различную толщину (феномен «ловушки»). Диаметр кист не более 2-3 мм, иногда они принимают бурый оттенок вследствие очаговых кровоизлияний. Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний на широком основании бледно-розового или цианотичного цвета, свисающих в полость матки. Их величина колеблется от нескольких миллиметров до 1,5 см. При гиперпластических процессах эндометрия в постменопаузе мы с успехом производили тотальную аблацию эндометрия электродом-петлей с последующим дополнительным гемостазом электродом-шаром, что в большинстве случаев позволяло избежать гормонального и оперативного лечения в будущем. 

Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывалась на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Узлы миомы небольших размеров на тонком основании свисают в виде «гроздьев» в просвет полости матки, подслизистые узлы на широком основании имеют вид фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. При локализации опухоли в проекции перешейка визуализация ее из полости матки не представлялась возможной, поэтому осмотр полости матки начинали с цервикального канала, медленно вводя гистероскоп в полость матки. Миомэктомию осуществляли только с помощью электрода-петли. При тонком основании узла была возможна одномоментная миомэктомия. При широком основании - для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасали с поверхностью узла и срезали ткань. При резекции узлов на широком глубоком основании первоначально удаляли фрагмент опухоли до ее границ со слизистой электропетлей, далее резецировалось основание узла. При этом использовались только тракции петли, а не тубуса резектоскопа во избежание перфорации матки. Гистерорезектоскопическая миомэктомия – относительно простой, безопасный и высокоэкономичный метод, который является методом выбора хирургического лечения в постменопаузе при размерах миомы до 5 см. 

Внутриматочные синехии обнаруженные у пациенток в постменопаузе требуют их полного разделения при гистероскопии, поскольку внутриматочные сращения могут скрывать очаги патологического эндометрия, полипы, образовывать замкнутые полости, затрудняя трактовку УЗ-данных в последующем. Рассечение синехий производили эндоскопически ножницами или электродом-крючком в монополярном режиме. 

При раке эндометрия в полости матки или на отдельных ее стенках выявлялись папилломатозные разрастания серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза, а также усиленный сосудистый рисунок слизистой. При усилении скорости введения жидкости в полость, раковая ткань распадалась, крошилась и кровоточила. При подозрении на злокачественную опухоль, целесообразно ограничиваться биопсией эндометрия. Биопсию производили электропетлей при малой мощности тока, чтобы избежать карбонизации тканей и обеспечить полноценный препарат для гистологического исследования. 

Таким образом, современные методы диагностики: УЗ-скрининг, гистероскопия, диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов позволяют своевременно диагностировать все виды внутриматочной патологии у женщин в постменопаузе. Особенностью пролиферативных процессов эндометрия в постменопаузе является высокий пик малигнизации. В связи с чем, вовремя поставленный диагноз позволяет использовать гистерорезектоскопию как альтернативу полостным оперативным вмешательствам.