Барсегян Г. О, Лагутин А. С., Карамышев В. К. (Москва)

Материалы VIII ВСЕРОССИЙСКОГО  ФОРУМА «МАТЬ И ДИТЯ» 3 - 6 октября 2006 года. Страницы 328 – 329.

Внутриматочные синехии являются одним из самых частых осложнений  после искусственного аборта, приводящих к бесплодию и нарушению менструального цикла. Стенка беременной матки мягкая, и повреждение базального слоя даже при сверхосторожном кюретаже может привести к образованию внутриматочных синехий. Наличие инфекции способствует формированию синехий. Чем длительнее анамнез воспаления, тем более плотные синехии образуются. 

Симптоматика крайне скудная, и постановка диагноза зависит от проведения специальных обследований. Хотя трансвагинальное УЗИ, эхогистерография, гистеросальпингография, зондирование полости матки и обследование функции яичников, например, измерение базальной температуры, могут внести свой вклад в диагноз, но офисная гистероскопия единственное исследование, которое может подтвердить наличие синехий. 

С целью улучшения результатов диагностики внутриматочных синехий и ведения больных после синехиолизиса в условиях поликлиники обследованы 45 пациенток репродуктивного периода. Предварительно проводилось тщательное консультирование пациенток, объяснялась техника проведения предстоящих процедур и получалось письменное согласие. Офисная гистероскопия проводилась без обезболивания или под местной анестезией. В нашей клинике офисная гистероскопия выполнялась однопроточным фиброгистероскопом диаметром 3,1мм (операционный канал 1,2мм), фирмы OLYMPUS и интраоперационное ультразвуковое исследование с кантрастированием полости матки жидкостью, что позволяло объективно оценивать картину внутриматочной патологии и определять дальнейшую тактику ведения больной. В нашей клинике за период 2004-2005 гг. год проведено обследование и лечение 45 больных с данной патологией. Возраст больных колебался от 23 до 45 лет. Клинические проявления зависели от степени распространённости синехий. У 70% больных с I и II степенью внутриматочных синехий, нарушений менструального цикла не было. Основной причиной для обследования послужило бесплодие, у 30% больных с внутриматочными синехиями IIIа, IIIb и IV степени (классификация Wamsteker, 1983г.) клиническая картина характеризовалась гипоменструальным синдромом и вторичным бесплодием. 

У больных с I и II степенью внутриматочных синехий при гистероскопии были выявлены фиброзные тяжи толщиной до 5мм и протяжённостью до 2см, расположенные между стенками полости матки. Разделение синехий проводилось во время диагностической гистероскопии путём рассечения их биопсийными щипцами и ножницами, вводимыми через операционный канал гистероскопа в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии. У больных с III – IV степенью внутриматочных синехий гистероскопическая картина характеризовалась множественными плотными сращениями, облитерацией устья маточной трубы с одной или с обеих сторон. Данным больным проводилось гистерорезектоскопическое разделение сращений в условиях постояннопроточной жидкостной гистероскопии. Для рассечения синехий использовали эндоскопическими щипцами. Оперативное вмешательство осуществляли в 1 фазу цикла под внутривенным наркозом. В ходе операции с целью контроля проводилось трансвагинальное УЗИ по мере освобождения полости матки, что облегчало ориентацию в полости матки и дальнейший ход операции синехиолизиса. В послеоперационном периоде всем больным проводилась антибактериальная терапия в течение 7дней и циклическая гормональная терапия 3 месяца. В течение последних 2-3 лет мы постепенно отказались от введения ВМК после синехиолизиса. Известно, что ВМК поддерживает асептическое воспаление, может нарушать взаимосвязь половых гормонов с рецепторным аппаратом эндометрия, замедлять процесс регенерации и пролиферации эндометрия. 

Поэтому для предупреждения возникновения синехий в послеоперационном периоде мы считаем более эффективным проведение динамической гистероскопии с целью санации полости матки и контроля за течением процессов реэпителизации. Динамическая жидкостная офисная гистероскопия проводилась всем больным на вторые сутки после синехиолизиса, во время которой удалялись с помощью биопсийных щипцов обрывки ткани в области разделения синехий, фибрин, полость матки промывалась от мелких свёртков крови. В дальнейшем также с интервалом в 2 дня проводилась гистероскопия 2 раза. Циклическая гормонотерапия проводилась в течение 3-х месяцев, после чего также проводилась контрольная офисная фиброгистероскопия, при этом ни в одном случае мы не обнаружили рецидива синехий, у всех больных удалось создать нормальную полость матки. 

У 70% пациенток после разделения синехий I и II степени наступила беременность. После разделения синехий III - IV у в 90% случаев отмечена нормализация менструальной функции, беременность наступила у 30% больных.

Таким образом, офисная гистероскопия позволяет своевременно диагностировать внутриматочные синехии и дает полную картину о степени поражения матки, а динамическая гистероскопия в послеоперационном периоде у больных с внутриматочными синехиями является эффективным методом предупреждения рецидива внутриматочных синехий. 

Дооперационное обследование, по нашему мнению, у всех больных должно включать трансвагинальное УЗИ, гистеросальпингографию, диагностическую жидкостную офисную гистероскопию с одномоментным трансвагинальным УЗИ. Гистеросальпингография позволяет оценить степень облитерации полости матки, при офисной фиброгистероскопии оценивают характер, расположение и протяжённость внутриматочных синехий. Методы дополняют друг друга