Саркисов С.Э., Куковенко Е.М., Литвинцева Н.Г. (Москва) 

Материалы VIII ВСЕРОССИЙСКОГО ФОРУМА «МАТЬ И ДИТЯ» 3 - 6 октября 2006 года. Страницы 509 – 510.

Гистероскопия и гистерорезектоскопия являются достаточно сложными эндоскопическими операциями, вносящими существенные коррективы в традиционные каноны лечения внутриматочной патологии, требующими определенного клинического опыта, соблюдения особых мер предосторожности.

Гистероскопия и гистерорезекция, как любое хирургическое вмешательство, могут сопровождаться осложнениями. Согласно данным мировой литературы частота осложнений гистерорезектоскопии варьирует в пределах 0,7–6%. Среди хирургических осложнений выделяют: интраоперационные и послеоперационные осложнения. К интраоперационным осложнениям относятся: перфорация матки; кровотечение; воздушная эмболия; термические повреждения внутренних органов; ожог мягких тканей в области пассивного электрода; тромбоз глубоких вен голени. Послеоперационные осложнения включают в себя: послеоперационное кровотечение; инфекционные осложнения; внутриматочные синехии; гематометра; термические повреждения внутренних органов. Наиболее частым интраоперационным хирургическим осложнением гистероскопии является перфорация матки, которая может произойти как вследствие механического (маточным зондом, расширителем, кюреткой, стволом гистероскопа или резектоскопа), так и в результате электрохирургического повреждения стенки матки активированным электродом гистерорезектоскопа (электрохирургическая резекция субмукозной миомы или полипа эндометрия, иссечение внутриматочной перегородки, синехий, аблация эндометрия). Факторами риска механической перфорации матки могут служить: ретрофлексия матки; стеноз или облитерация цервикального канала; эндомиометрит; рак матки; атрофия матки, потеря эластичности тканей в постменопаузе; генитальный инфантилизм. Предрасполагающими факторами для перфорации матки могут быть чрезмерные усилия при расширении цервикального канала и нарушение технологии выполнения внутриматочных вмешательств. 

Признаки перфорации: инструмент входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки или резко изменяется направление его введения; прекращается отток вводимой жидкости; снижается давление в полости матки ниже 20 мм рт. ст.; могут быть видны петли кишечника или брюшина органов малого таза; при непроникающей перфорации видна картина «ложного хода», давление в полости матки может быть в пределах нормы или несколько снижено. При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения больной определяется характером перфорации и зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости. 

Кровотечение во время гистерорезекции может быть обусловлено повреждением крупных сосудов эндометрия в области перешейка матки или миометрия, а также вследствие перфорации стенки матки. С целью профилактики и уменьшения интраоперационного кровотечения целесообразно перед гистерорезекциями проводить медикаментозную супрессию эндометрия аналогами гонодотропин-рилизинг-фактора, гестагенами, комбинированными прогестинами. Интраоперационный гемостаз при кровотечении из сосудов в области перешейка матки осуществляют с помощью шарикового электрода, дополнительно проводится тугая марлевая тампонада влагалища. Перед началом гистерорезекции субмукозного узла коагулируются сосуды в капсуле узла, узел резецируется последовательно, проводится гемостаз сосудистого ложа узла. Во избежание травмы в области устьев маточных труб, перешейка, ввиду близкого расположения крупных сосудов, категорически запрещается использование петлевого электрода для резекции в этих отделах матки. 

Воздушная эмболия может возникнуть, если во время гистероскопии или гистерорезекции больная находится в положении Трендэленбурга. Матка в данном случае располагается выше уровня сердца, создается отрицательное давление в нижней полой вене, и вследствие разницы давления воздух может засасываться в зияющие крупные сосуды перешейка матки. Другой причиной воздушной эмболии может быть попадание воздуха в систему трубок гистеромата. 

Термические повреждения внутренних органов (кишки, мочевого пузыря) могут возникать вследствие перфорации матки активированным электродом резектоскопа. Лечение, как правило, хирургическое, зависит от характера повреждения, проводится совместно с хирургами и урологами. Ожог мягких тканей в области пассивного электрода возникает вследствие неплотного контакта его с телом пациентки или в результате недостаточного пропитывания тканевой салфетки, расположенной между поверхностью электрода и кожей передней поверхности бедра, дистиллированной водой или физиологическим раствором. На коже в месте контакта с электродом отмечается гиперемия (ожог 1 степени) вплоть до образования волдырей, заполненных прозрачной жидкостью (ожог 2 степени). 

Тромбоз глубоких вен голени может возникнуть в результате локального давления на икры пациентки при длительном вынужденном положении на гинекологическом кресле и наличии у нее варикозной болезни. В таких случаях следует опасаться возможной тромбоэмболии легочной артерии. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациенток с варикозной болезнью в комплекс предоперационного обследовании следует включать коагулограмму, исследование крови на протромбиновый индекс, доплерографическое исследование вен нижних конечностей. Больным рекомендуется эластическое бинтование нижних конечностей в течение месяца перед операцией, прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови. 

Послеоперационное кровотечение может развиться через несколько дней после операции. Назначается дозированный холод на низ живота, гемостатическая терапия. Инфекционные осложнения встречаются редко, развиваются, как правило, на 3-4 сутки после операции, в основном у пациенток, имевших в анамнезе хроническое воспаление придатков матки. Больным назначается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений заключается в обязательном обследовании пациенток и взятии у них мазков на инфекции, передаваемые половым путем, флору и степень чистоты влагалища; соблюдении правил асептики и антисептики; проведении профилактической антибактериальной терапии у больных с хроническим воспалением придатков матки интраоперационно или в послеоперационном периоде. 

Внутриматочные синехии могут сформироваться после сложных гистерорезектоскопических операций, приводящих к образованию обширных раневых поверхностей (после одномоментной резекции 2-х и более узлов, аблации эндометрия, разделения внутриматочных синехий). Для профилактики формирования синехий при наличии в полости матки 2-х и более субмукозных узлов гистерорезекцию необходимо проводить в несколько этапов с интервалом в 1 -1,5 месяца. Пациенткам после разделения синехий с целью профилактики формирования повторных синехий выполняются динамические жидкостные гистероскопии. Проведение аблации эндометрия показано пациенткам с выполненной генеративной функцией в возрасте старше 45 лет; Гематометра – возникает в результате травмы эндоцервикса, развития стеноза и облитерации внутреннего зева, что препятствует выходу крови из полости матки. Диагноз ставят при УЗИ. Для разделения сращения производят зондирование полости матки и расширение цервикального канала. Термические повреждения органов малого таза – редкое осложнение. В литературе описаны случаи коагуляционного некроза кишки вследствие перехода тепловой энергии через интактную стенку матки на соседние органы.

В настоящее время проблеме хирургических осложнений отводится пристальное внимание, так как только глубокий анализ механизмов их возникновения, развития и распознавания позволяет разработать эффективные мероприятия по их профилактике.