Пономарев В.В., Безрукова О.В.

(г. Краснодар)

Материалы II регионального научного форума «МАТЬ И ДИТЯ» Сочи 28 – 30 апреля 2008 г. Страницы 194-195

Актуальность. Совершенствование эндоскопических методов диагностики и лечения, расширение показаний для проведения вспомогательных репродуктивных технологий, увеличение репродуктивного возраста пациенток расширило показания для проведения эндоскопических консервативных методов лечения больных с субмукозной локализацией миомы матки. В нашей клинике с 1993 г. широко применяется гистероскопическая миомэктомия с помощью электрохирургии (резектоскоп).

Цель исследования: расширение показаний к выполнению данной операции больным с различным типом субмукозной миомы матки и различными ее размерами.

Материалы и методы. Во всех случаях перед операцией необходимо проведение диагностического этапа, включающего эхосонографическое исследование с целью уточнения типа узла, его размеров, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки с целью исключения патологии эндометрия и уточнения возможности выполнения консервативной миомэктомии. Следующая классификация (Donnez с соавт.,1994) позволяет выбрать хирургическую тактику в зависимости от типа субмукозной миомы:

Тип1.:Субмукозная миома большая часть которой находится в полости матки.

Тип2.:Субмукозная миома большая часть которой находится в миометрии.

Тип3.: Множественная (>2) субмукозная миома (либо сочетание множественных субмукозных и интерстициальных узлов).

Больным с 1 типом миомы, небольшими размерами узла (до 2 см), в отсутствие патологии эндометрия хирургическая миомрезекция выполнялась в следующем менструальном цикле после менструации без предварительной подготовки эндометрия. Пациенткам со вторым типом узлов, а также при больших размерах узла (2-5см) показано проведение операции в два этапа. После проведения диагностической гистероскопии и получения результатов патоморфологического исследования соскобов из полости матки и цервикального канала назначается терапия ГнРГ-агонистами с целью уменьшения размеров узла, подготовки эндометрия и облегчения хирургического вмешательства. Инъекции ГнРГ-агонистов (в форме депо) вводятся систематически на 1, 4 и 8 неделе. Частичная гистероскопическая миомэктомия производится на 6-8 неделе гормонотерапии.

Результаты. Использование гормональной подготовки приводит к уменьшению диаметра узлов на 35%. По нашим данным агонисты ГнРГ не оказывают действия на 10% миом. Это, по-видимому, связано с отсутствием в миоме рецепторного аппарата, либо с плохим кровоснабжением узла. Затем назначается продолжение гормонотерапии еще на 6-8 недель, после чего окончательная миомэктомия может быть с успехом проведена. При повторной гистероскопии обнаруживается «рождение» миомы в полость матки. При 3 типе миомы матки частота рецидивов меноррагий составляет 25%,в связи с чем с такими пациентками необходимо обсуждать предпочтительность альтернативного неконсервативного хирургического лечения, особенно если пациентка старше 40 лет и не имеет заинтересованности в сохранении генеративной функции. Нами за последние 5 лет (2002-2007 гг.) выполнено 289 гистероскопических миомрезектоскопий. Из них большинство составили вмешательства по поводу 1 типа субмукозной миомы матки-190 (65.7%), 98 (34%)- по поводу 2 типа субмукозной миомы матки и 19 операций (1%) – по поводу 3 типа узлов. Наибольший процент рецидивов наблюдался в 3 группе, что заставило расширить объем операции до надвлагалищной ампутации либо экстирпации матки. В 1 группе частота рецидивов меноррагий составило лишь 5% (обусловлено сопутствующим аденомиозом, либо гиперплазией эндометрия). Во второй группе рецидивы кровотечений составили 12% (обусловлены оставшейся интерстициальной частью узла). Контроль проводился через 2-3месяца и заключался в выполнении сонографии и диагностической гистероскопии.

Заключение: метод хирургической гистероскопии и предоперационное лечение агонистами ГНРГ улучшают результаты хирургического лечения. Уменьшение объема миомы матки, уменьшение кровоточивости тканей обеспечивает возможность полного удаления опухоли. Проведение операции в два этапа при больших размерах узлов после 

предварительной гормональной подготовки позволяет вылечить больных не прибегая к расширению объема операции и сохраняя репродуктивную функцию пациентки.