УГМА. Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета. МУ ЦГБ №7 Екатеринбург  Россия

Материалы III Регионального научного форума «МАТЬ И ДИТЯ» Саратов 30 июня – 2 июля 2009 г. Страницы 198-199.

Проблема  инфекционно-воспалительных  заболеваний в акушерстве  сохраняет  свою актуальность и требует поиска и внедрения новых методов, направленных  на  излечение  острого  процесса  и  профилактику  нарушений  репродуктивной  функции  женщин  в будущем. Гистероскопия  позволяет  выявить разнообразную  внутриматочную  патологию.  Это  в  свою очередь  своевременно  изменяет  врачебную  тактику, улучшает клинические исходы заболеваний и оптимизирует  работу  акушерской  службы  стационара  в  виде достоверного  сокращения  пребывания  больной  на койке.

Цель  исследования. На  основе  изучения  структуры и этиологических факторов послеродовых заболеваний определить место  и  роль  диагностической  и  хирургической  гистероскопии в  клинике  послеродовых заболеваний.

Материалы  и  методы.  Работа  осуществлялась  в Акушерском  обсервационном  отделении,  входящим  в  состав  многопрофильного  стационара  МУ ЦГБ №7  и  являющимся  областным  центром  по  оказанию  специализированной  медицинской  помощи пациенткам  с  осложненным  послеродовым  периодом  г.  Екатеринбурга  и  Свердловской  области.

Диагностическая  гистероскопия  в  Акушерском  обсервационном  отделении  ЦГБ  №7  используется у  послеродовых  пациенток  с  1995 года.  За  этот  период выполнено  более1000  вмешательств.  Проведен  анализ  историй  болезни  1583  родильниц  с  осложненным течением  послеродового  периода,  в  том  числе,  488 —  после  операции  кесарева  сечения,  проходивших  лечение  в  Акушерском  обсервационном  отделении    в  2005-2007 годах.  Изучены  результаты использования гистероскопии для диагностики и лечения  пуэрперального метроэндометрита. Исследование проводилось  по  общепринятой  методике  с  помощью гистероскопической  стойки фирмы K.Storz,  Германия. Оптика  4,5  мм,  30*.  В  качестве  расширяющей  среды использовали физиологический раствор и 0,02 % раствор фурациллина.

Результаты  исследования  и  обсуждение.  В  анализируемый  промежуток  времени  в  городе  Екатеринбурге отмечается  рост  рождаемости  на  3-5%  в  год,  при этом  частота  кесарева  сечения  стабилизировалась  на показателе  21,5±0,1%,  что  достоверно  выше  периода 2002-2004г.г., когда он  составлял 18,7±0,4%  (p=0,01). Несмотря  на  увеличение  оперативного  родоразрешения, наметилась  тенденция к  снижению частоты инфекционно-воспалительных  заболеваний, которая  за  2005-2007г.г.  составила  22,8±0,6  на  1000 родильниц;  а  в  2002-2004г.г. —  26,2±1,3.  В  структуре выявленных  заболеваний  преобладают  метроэндометриты  –  94,5%.  За  3  года  проведено  367  ГС  исследований.  У  больных  с  эндометритом  после  спонтанных родов гистероскопия использовалась в 279 случаях (76%), у больных с эндометритом после КС— 88 (24%).

Показаниями  для  проведения  гистероскопии  явились:  субинволюция  матки; отсутствие  признаков  формирования внутреннего  зева шейки матки,  подозрение  на  травму матки,  необходимость  визуальной  оценки  состояния швов  на  матке,  наличие  материального  субстрата  в полости матки по УЗИ.

На  основании  нашего  опыта  считаем  не  целесообразным проведение гистероскопии ранее 6-7 суток после родов, а также при подозрении на частичную несостоятельность швов на матке, когда по данным УЗИ дефект послеоперационного рубца составляет более 20 мм.

Гистероскопия позволяет  выявить  разнообразную  патологию полости  матки.  Так,  картина  эндометрита  с  некрозом плацентарной  ткани  обнаружена  в  8,5%  случаев,  с некрозом  децидуальной  ткани  –  в  32%,  воспалительный процесс в матке без патологического субстрата - в  59,5%.  ГС  после  кесарева  сечения  проводилась  у  88 (24%) женщин,  из  них  провисание  лигатур  в  полость матки  выявлено  в 6  (6,8 %)  случаях. У 2-х пациенток  (2,3%) при гистероскопии выявлено частичное сшивание передней и задней стенок матки при КС. В 3-х случаях у больных с  эндометритом  после  спонтанных  родов  при  гистероскопии был обнаружен неполный разрыв матки по передней стенке глубиной  0,5-0,8см,  длиной  3-5см,  проведено  консервативное лечение. При УЗИ и контрольной гистероскопии установлено полное заживление дефекта.

Избираемая тактика лечения зависит от гистероскопической  картины. При  «чистой» форме  эндометрита манипуляции,  как  правило,  не  проводятся,  но  если выявляется выраженное фибринозное воспаление, пристеночные сгустки, производится промывание полости матки  растворами  антисептиков  с  последующим  введением  мази  на  гидрофильной  основе.  При  наличии материального субстрата в полости матки осуществляется  вакуум-аспирация  или  бережный  кюретаж.  При выявлении выраженного провисания лигатур в полости матки  или  сшивания  передней  и  задней  стенок матки при кесаревом сечении,  выполняется  хирургическая  гистероскопия -лигатуры рассекаются и удаляются.

Разумное  сочетание  консервативных  и  инвазивных методов  лечения  послеродового  метроэндометрита позволяет в подавляющем большинстве случаев сохранить  матку  для  реализации  женщиной  репродуктивной  функции  в  будущем.  Внедрение  гистероскопии  позволило  не только  улучшить  клинические  исходы  заболеваний  у пациенток  с  осложненным  послеродовым  периодом, но и оптимизировать работу в Акушерском  обсервационном  отделении  в виде достоверного сокращения  пребывания  больной  на  койке.  Средняя продолжительность  лечения  в  период  2002-2004 годы. составила 16,1±0,3 дня, а в период 2005-2007 годы. сократилась до 14,7±0,2 дня (p=0,03).

Выводы.  Концентрация  пациенток  с  послеродовыми инфекционно-воспалительными  заболеваниями в специализированном отделении позволяет выработать  оптимальный  лечебно-диагностический  и тактический  алгоритм  ведения,  используя  современные  медицинские  технологии.  Гистероскопия  –  это наиболее объективный метод диагностики послеродового  эндометрита,  так  как  позволяет  визуально  оценить  состояние  эндометрия  и швов  на  матке.  Наряду с  высоким  диагностическим  эффектом  гистероскопия  является лечебным мероприятием, позволяющим активно санировать полость матки, что в свою очередь обеспечивает сохранение  репродуктивной функции женщины  после перенесенного воспалительного процесса. Применение гистероскопии  повышает  эффективность  использования  коечного фонда ЛПУ.